福島印刷個人情報に関する開示等の依頼書
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福島印刷個人情報に関する開示等の依頼書

P様式44
個人情報の開示等の依頼書
本依頼書記入にあたっては、当社HP掲載「個人情報及び顧客情報保護方針」及び「開示対象個人情報の開示等の請求につい
て」に同意願います。
太枠内は、必須記載事項となりますので、ご記入漏れのない様、ご注意ください。
依頼年月日年月日
請求内容□開示□訂正□追加□削除□利用停止
□消去□第三者への提供禁止
※訂正、追加の場合は、修正後(訂正後、追加後)の情報をご記入ください



※その他の場合は具体的な内容をご記入ください



■弊社が保有する以下開示対象個人情報の内、どれに該当するかご記入ください。
□営業販売他取引業務に関わる情報
□社員採用に関わる情報
□株式管理、株式権利義務及び株式情報に関わる情報
※情報不足の場合は開示等請求の処理は出来ない場合がございます
※委託されて運用している個人情報については、直接対応はいたしません
■ご依頼者の住所、氏名等を下記にご記入ください
(ふりがな)
依頼者氏名
-
住所〒

e-mail
電話番号
■代理人による請求の場合は、下記にご記入ください
(ふりがな)
代理人氏名
-
住所〒

e-mail
電話番号
下記の書類を郵送でご提出願います。
本人確認方法
ご本人が確認できる運転免許証または健康保険証のコピー
本人確認のために必要
代理人がご依頼の場合は、代理人が確認できる委任状等
な添付書類(本籍地の
ご本人が未成年の場合は、法定代理人としてご本人と続柄を確認できる住民票等
情報は黒く塗りつぶし
返信用封筒
てください。)
[当社の手続きについて]
当社が保有する開示対象個人情報に関する開示等の対応は、本人または代理人からのご依頼により、処理いたし
ます。又、本人(代理人)確認のために上記本人確認方法の書類(コピー)を提出してもらいます。ご依頼に対して、
ご依頼書、確認書類が到着した後一週間以内にご連絡いたします。開示対象個人情報ではないと判断した場合、ま
たはご依頼事項で、当社がご依頼を行わないと判断した場合でも、一週間以内にその旨を本人又は代理人にご連
絡いたします。

上記必要事項をご記入いただき、必要な本人確認書類等を添付の上、当社個人情報開示等請求窓口にご郵送くだ
さい。その際手数料として返信用切手800円を同封ください(手数料800円の内訳は、郵便代80円、書留料420円、
配達証明料300円になります)。配達証明書付書留郵便にてご返送いたします。
【送付先】〒920-0357石川県金沢市佐奇森町ル6番地
福島印刷株式会社品質保証室宛
保管3年:(管理本部)
【B-13】2009/10/21:ver.1.2


 情報提供元:http://webcms.mitanet.com/fukushima/company_profile/pdf/b_13_p44.pdf
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